稳健医疗（嘉鱼）有限公司

“12·12”一般机械伤害事故调查报告

嘉鱼县人民政府事故调查组

2025年2月

目 录

一、事故基本情况…………………………………………………6

（一）事故企业基本情况…………………………………………6

（二）事故企业组织架构情况……………………………………7

（三）事故车间及设备情况………………………………………7

二、事故发生经过和应急处置情况………………………………7

（一）事故发生经过………………………………………………7

（二）企业应急处置………………………………………………8

（三）事故报告情况………………………………………………8

（四）事故处置与评估……………………………………………9

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失……………………9

（六）事故现场情况………………………………………………9

三、事故原因及存在问题…………………………………………10

（一）事故直接原因………………………………………………10

（二）事故间接原因………………………………………………10

（三）暴露出的问题………………………………………………10

四、对有关责任人员及单位的处理建议…………………………11

（一）不予追究责任………………………………………………11

（二）给予行政处罚………………………………………………11

（三）其他处理建议………………………………………………11

（四）有关公职人员………………………………………………12

五、事故主要教训和防范措施建议………………………………12

（一）主要教训……………………………………………………12

（二）防范措施……………………………………………………12

稳健医疗（嘉鱼）有限公司

“12·12”一般机械伤害事故调查报告

2024年12月12日12时20分许，嘉鱼经济开发区稳健医疗（嘉鱼）有限公司新厂区1车间发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，市委市政府、县委县政府高度重视，立即作出重要指示，要求救助伤员，妥善做好安抚善后等工作，尽快查明事故原因，严肃追究责任，并举一反三，杜绝管理漏洞。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县政府组织县应急局、县公安局、县总工会、县科经局，邀请县纪委监委、县检察院参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻县委、县政府领导指示精神，按照“尽快查明原因，严肃追究责任”的要求，按照“四不放过”的原则，通过调阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查等方式，初步查清了事故原因和存在的问题。

调查认定，稳健医疗（嘉鱼）有限公司“12·12”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故企业情况

稳健医疗（嘉鱼）有限公司（下称稳健公司），成立于2001年2月20日，老厂房位于嘉鱼县鱼岳镇凤凰大道178号。新厂房位于嘉鱼经济开发区科技产业园，注册资本23304万元，法定代表人骆平，总经理牛建文。公司主要生产经营第二类医疗器械生产,第三类医疗器械生产,卫生用品和一次性使用医疗用品生产,医护人员防护用品生产（Ⅱ类医疗器械）,医疗器械互联网信息服务,用于传染病防治的消毒产品生产,医用口罩生产。

（二）事故企业组织架构情况

稳健公司总经理牛建文，下设三名副总（总工程师周成豹、副总经理周卫先、工程技术总工程师许文君）和八个职能部门，分别是财务管理部、行政管理部、设备管理部、生产管理部、供应链管理部、商品部、品质管理部、人力资源部，并成立了安全生产管理委员会，负责公司安全工作。

（三）事故车间及设备情况

稳健公司新厂区1车间位于公司正东方向，临近十景铺路，建筑二层，长约198米，宽约144米，高度约16米，其中一层高8米，二层高8米，占地约28512平方米，为砖混结构建筑。缠绕包装机位于1车间西北角区域,2024年1月份在武汉美奇斯机械设备有限公司采购缠绕包装机，8月份进厂安装，因缠绕包装机的前端设备没有安装调试好，缠绕包装机一直放在原地没有进行调试。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年12月12日中午12时许，叶茂林在食堂吃完中饭后，独自一人前往1车间长车漂区域的打包区。

12时20分许，技术员王宏建吃完饭到车间准备调试，看到缠绕包装机的操作控制柜报警灯在闪，发现缠绕包装机的安全门半开着，叶茂林卡在水平缠绕机里面不动，立即边跑边喊人过来帮忙。

12时27分左右，车间其他人员过来帮忙，其中安装调试工袁志高第一时间给车间主任熊定乾打电话，并和其他员工一起将叶茂林抬了出来。

12时32分左右，车间主任熊定乾打电话给120，并迅速赶到事发现场，安排朱德兵、蒋凯、袁志高三个人到厂区西门等待救护车。

12时50分左右，救护车到达稳健医疗，众人将叶茂林抬上了救护车，送往武汉大学中南医院嘉鱼医院，医护人员在车上持续进行抢救。

15时左右，叶茂林在医院经抢救无效死亡。

（二）企业应急处置

技术员王宏建12时20分左右发现叶茂林卡在缠绕机设备上后，第一时间呼叫车间其他人员帮忙，将叶茂林从机器中抬出来，车间主任熊定乾接到电话后立即拨打120急救电话，技术员黄中信对叶茂林做人工呼吸和心肺复苏，一直到救护车到厂。12时45分左右，总经理牛建文接到报告后从老厂赶往事故现场，中途接到电话后，立即赶往医院。

（三）事故报告情况

12点45分左右，公司总经理牛建文通过微信群了解情况后，立刻安排人员进行处置，同步向县经济开发区和应急管理局报告了事故情况。县应急局接到报告后立即向县委县政府和市应急管理局电话报告事故情况，随后以书面形式进行了汇报。

（四）事故处置与评估

事故发生后，县应急局、县开发区、县公安局等部门赶往事故现场，对事故现场警戒封锁，进行了应急处置和善后处理，应急和善后处置平稳有序，未造成严重社会影响。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.事故造成1人死亡：死者叶茂林，男，51岁，汉族，湖北嘉鱼人，稳健公司1车间缠绕包装机操作工。

2.事故造成的直接经济损失约为140万元。

（六）事故现场情况

经现场勘查，缠绕包装机由7个部分组成,分别是提升输送线(长约1.43米，宽约2.14米，高约1.62米)、水平缠绕机(长约2.24米，宽约0.9米，高约2.3米)、水平进货输送线(长约1.42米，宽约1.4米，高约0.9米)、水平出货运输线(长约1.42米，宽约14米，高约09米)、在线缠绕机(长约1.42米，宽约1.4米，高约0.9米)、称重运输线(长约1.42米，宽约14米，高约0.9米)和一个控制柜(长约12米，宽约0.36米，高约19米)组成，设备铭牌显示设备名称为缠绕包装机，编号为202404262-67，生产日期为20240515，设备为武汉市美奇斯机械设备有限公司制作生产,其中水平缠绕机是缠绕包装机的中间程序，主要由转环(内部直径1.4米)、挂膜机、电机、断膜机构和三根膜架组成，作业时为转环顺时针旋转(出厂转速设置为每分钟0-18转，后期可自行调整)，通过三根膜架带动挂膜机把薄膜拉出来缠绕货物，再通过断膜机构割断薄膜输送到下步工序，水平缠绕机两边各有一扇安全门，打开安全门缠绕包装机控制柜会闪灯并发出蜂鸣声报警。事故发生时，周边未见明显警示标志，紧邻墙体上未见缠绕包装机安全操作规程。

三、事故原因及暴露出的问题

（一）事故直接原因

叶茂林在缠绕包装机通电处于自动模式的情况下，违规打开缠绕包装机安全门，触发感应装置，导致机器运转，放膜支架击打叶茂林头部并将身体转动挤压到一起导致急性呼吸衰竭死亡。

（二）事故间接原因

经勘查现场、查看相关资料和询问相关人员，造成事故的原因有以下四个方面：一是缠绕包装机设备上没有警示标识，没有设置警戒线，目前处于安装调试未正式交付使用阶段；二是未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。三是对缠绕包装机操作人员安全培训、安全告知不到位。四是设备管理安全责任执行不到位。

（三）暴露出的问题

该起事故暴露出稳健公司在安全管理方面存在问题：一是未落实企业安全生产主体责任。未教育和督促从业人员严格执行安全操作规章制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；二是主要负责人履职不到位，未能落实本单位全员安全生产责任制，未认真开展本单位安全生产教育和培训，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；三是稳健公司未严格落实设施设备安装和调试安全操作规程，未落实专人监管。

四、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

叶茂林，男，稳健公司1车间缠绕包装机操作工。违反操作规程，在未经培训合格且未经许可的情况下进入缠绕包装机内部，对事故发生负有直接责任。

鉴于叶茂林已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）给予行政处罚

1.对个人行政处罚：牛建文，男，稳健公司总经理，未能落实本单位全员安全生产责任制，未认真开展本单位安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。

建议县应急局依法依规对其给予行政处罚。

2.对单位行政处罚：稳健公司未教育和督促从业人员严格执行安全操作规章制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；设备管理的安全责任执行不到位，对事故发生负有责任。

建议县应急局依法依规对稳健公司给予行政处罚。

（三）其他处理建议

稳健公司按照相关责任制度对其他责任人员进行处理，并将处理结果报事故调查组。

（四）有关公职人员

1.舒立，男，县科经局技术改造股工作人员。具体负责全县工业冶金行业安全生产监督管理工作。履行安全生产职责不力，组织开展的安全风险隐患排查不深入，对事故发生负有责任。建议由其所在单位主要负责人对其进行批评教育，并将处理结果报事故调查组。

2.刘伟华，男，县经济开发区智能制造服务中心八级职员。具体负责辖区安全生产和经济运行工作。督促企业组织全员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。建议由其所在单位主要负责人对其进行批评教育，并将处理结果报事故调查组。

五、事故主要教训和防范措施建议

（一）主要教训

该事故充分暴露出稳健公司主体责任落实不到位、风险辨识不到位，人员培训不到位、设备安全管理不到位，忽略了“人”是安全生产最不稳定的因素。稳健公司应认真吸取“12·12”一般机械伤害事故教训，举一反三，切实把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，聚焦安全生产基础性、源头性等问题，把安全生产各项措施做细做实。

（二）防范措施建议

1.稳健公司要深刻吸取事故教训，落实安全生产主体责任，针对事故暴露出来的问题，全面分析事故原因，举一反三，在企业内部开展全面排查，消除事故隐患。企业主要负责人要尽快进入角色，履行法定职责，扎实开展新进员工和换岗员工的教育培训，换岗人员要严格执行“老带新”的岗位学习，严禁“新人”单独操作设备，对全厂进行风险辨识与隐患排查，风险设备和部位要张贴警示标志，采取警示提醒、物理隔绝和强制断电等防范措施，特别是调试未完成的新进设备，要明确专人管理，强化车间人员岗位“四知卡”，真正做到“四不伤害”，严防此类事故再次发生。

2.嘉鱼经济开发区、县科经局要认真汲取事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，举一反三，督促新建、改建、扩建企业将新设备设施试车和开车前的安全管控措施落实到位。深入分析本地区、本行业安全生产存在的突出问题和薄弱环节，研究细化安全生产工作措施，消除盲区死角。

嘉鱼县安全生产委员会办公室2025年2月25日印发

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