湖北长嘉科技有限公司

“6·6”一般物体打击事故调查报告

嘉鱼县人民政府事故调查组

2025年7月

目录

一、事故基本情况…………………………………………………1

（一）事故企业基本情况…………………………………………1

（二）事故企业组织架构情况……………………………………2

（三）事故设备工艺及基本情况…………………………………2

二、事故发生经过和应急处置情况………………………………2

（一）事故发生经过………………………………………………3

（二）应急处置情况………………………………………………3

（三）事故报告情况………………………………………………3

（四）事故处置与评估……………………………………………4

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失……………………4

（六）事故现场情况………………………………………………4

三、事故直接原因及暴露出的问题………………………………5

（一）事故直接原因分析…………………………………………5

（二）暴露出的主要问题…………………………………………6

四、对有关责任人员及单位的处理建议…………………………8

（一）不予追究责任………………………………………………8

（二）给予行政处罚………………………………………………9

（三）其他处理建议………………………………………………9

（四）有关公职人员………………………………………………9

五、事故主要教训和防范措施建议………………………………10

（一）主要教训……………………………………………………10

（二）防范措施和建议……………………………………………12

湖北长嘉科技有限公司

“6·6”一般物体打击事故调查报告

2025年6月6日15时20分，湖北长嘉科技有限公司（下称长嘉公司）配混车间二混滚筒发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县政府组织县应急局、县公安局、县总工会、县科经局，邀请县纪委监委、县检察院参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻县委、县政府领导指示精神，按照“尽快查明原因，严肃追究责任”的要求，按照“四不放过”的原则，通过调阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查等方式，初步查清了事故原因和存在的问题。

调查认定，长嘉公司“6·6”一般物体打击事故是一起因安全隐患排查不到位、现场安全管理缺陷而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故企业情况

长嘉公司，成立于2021年3月，座落在湖北咸宁市嘉鱼县高铁岭镇白果树村，公司注册资本2亿元，占地12.8888万㎡。2024年产值2.2480亿元，员工115人。主要业务以炼铁、炼钢生产过程中产生的固废为原料，生产超微细粉。

（二）事故企业组织架构情况

长嘉公司法定代表人林云庆，厂长李岩峰（企业实际管理负责人），安全科长陈锦华。下设经营部、生产部、安全科、财务部、综合部等部门科室。

（三）事故设备工艺及基本情况

事故发生在长嘉公司混配车间，事故设备（二混滚筒）位于混配车间制粒造球区域，该设备配套设施主要由：与之连接的入料皮带机尾、出料皮带机头、电动机及齿轮传动装置、配电柜等组成。事故设备为齿圈传动混合机，南北方向倾斜安装，北高南低，北端与入料皮带对接，南端底部与出料皮带对接，物料从北端皮带输入，经混合后从南端皮带输出，混合物料成分为铁矿粉、溶剂（白灰粉、白云石粉）、燃料（煤粉）和水。其主要工作原理是混合物料加水制粒、造球。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

13时许，车间停机检修，工段长姚玉川安排工人李大会（死者）、徐军统、朱晓兵三人清理二混滚筒粘料；13时40分，三人开始进入混料机内用风镐从侧面开始进行内壁清理作业，徐军统在混料机内监护，胡丽萍在外监护；13时55分，风镐损坏，人员暂时休息；15时许，风镐修好三人重新进入滚筒继续清料，朱晓兵、李大会进到滚筒里，2人使用风镐一前一后进行作业，李大会手扶钢钎在前配合，朱晓兵在后拿着风镐清料；15时14分，混料机上方内粘料受到震动突然垮塌，三人立即躲闪，物料掉在混料机内加水管横梁上受力改变方向，来不及躲开的李大会被粘料块打击后背当场倒地。

（二）应急处置情况

15时16分，徐军统向在混料机外面监护人员胡丽萍呼救，胡丽萍立即向班长程志军打电话报告情况，随后又联系安全科长陈锦华，陈锦华联系了厂长李岩峰；15时18分，厂长李岩峰赶到现场；15时25分，班长携带担架及氧气袋赶到现场，组织人员将李大会抬出放置安全位置并进行紧急吸氧；15时33分左右，救护车赶到现场，将李大会送达嘉鱼县人民医院；17时50分嘉鱼县人民医院宣布李大会经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

15时17分，厂长李岩峰得知安全科长陈锦华报告的事故情况后，立刻安排人员进行处置，同步向县经济开发区和应急管理局报告了事故情况。县应急局接到报告后立即向县委县政府和市应急管理局电话报告事故情况，随后以书面形式进行了汇报。

（四）事故处置与评估

事故发生后，县应急局、县开发区、县公安局等部门赶往事故现场，对事故现场警戒封锁，进行了应急处置和善后处理，应急和善后处置平稳有序，未造成社会影响。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.事故造成1人死亡：死者李大会，男，54岁，汉族，湖北嘉鱼人，工作岗位是混配车间卸灰工（将原料罐车与配混仓软管拆接工作），在滚筒需要清理粘料时，从事清理粘料作业。

2.事故造成的直接经济损失约为130万元。

（六）事故现场情况

经勘查，事故发生在长嘉公司混配车间二混滚筒内，该混料

滚筒长度约30m，直径4.4m，南边人孔门可供人员进出，尺寸为高1m，宽0.6m，在滚筒进料入口18m左右区域附近有多个不规则粘料块，其中造成事故的物料块形状尺寸长约0.4m，宽约0.5m，重量约50kg左右，滚筒中间横杆长度1.2m，以滚筒为中心半径2.2m。事故现场风镐尺寸长3m（带镐钎），型号为开山牌G10型气镐。

事故发生时，周边未见明显预防高处坠落警示标志和安全操作规程。

三、事故直接原因及暴露出的问题

（一）事故直接原因分析

经调查认定，李大会在清理混配车间二混滚筒粘料过程中，上方粘料突然松动，掉落在滚筒内加水管横梁上改变了方向，被砸中后背倒地，导致胸部受到挤压，形成物体打击伤害致死。具体分析如下：

致害因素：震动引发的粘料脱落与轨迹变化的叠加

1.风镐震动是粘料松动的直接诱因。风镐作业时会产生持续的机械震动，这种震动通过滚筒壁传导至上方堆积的粘料。由于粘料长期堆积后存在附着力下降（如受潮、局部中空、与滚筒壁结合松动等），震动打破了粘料原有的受力平衡，导致本就不稳定的粘料发生整体性松动，最终脱离滚筒壁坠落。
2. 加水管横梁改变坠落轨迹，加剧伤害风险。坠落的粘料并非直接垂直砸向作业面，而是先撞击滚筒内的加水管横梁，这一结构客观上改变了粘料的坠落方向（如从垂直下落变为斜向或横向偏移）。由于作业人员（李大会）处于横梁下方作业区域，且对“粘料撞击横梁后轨迹突变”的风险无预判，导致其无法及时调整站位或躲闪，最终被改变方向的粘料直接砸中后背。
3. 现场作业人员的动态防护意识薄弱。作业人员在使用风镐时，注意力集中于前方粘料清理，未保持对“头顶及上方区域”的动态观察。对于“震动可能引发上方物体垮塌”这一风险，缺乏“边作业边警惕上方”的本能反应，未形成“随时准备躲闪”的安全姿态（如保持与上方危险区域的安全距离、避免长时间停留在横梁正下方等）。

4.胸部挤压伤害的形成机制。粘料撞击后背时产生的冲击力通过躯干传导至胸部，导致胸廓受到挤压（可能伴随肋骨受力、胸腔内器官受压等），形成“间接挤压伤害”。这种伤害的发生与粘料的重量、坠落高度（决定冲击力大小）、撞击角度（因横梁改变方向导致受力更集中于后背某一区域）直接相关。

（二）暴露出的主要问题

1.企业安全风险辨识与排查流于形式。对二混滚筒清理作业的风险预判严重不足，未针对“高处粘料脱落”这一核心风险开展专项排查。作业前未对滚筒上方粘料的堆积厚度、牢固程度进行检查，也未采取提前清除松动粘料、设置防护警示等预防性措施，导致作业人员直接暴露在物体打击风险中。这种“重作业、轻排查”的倾向，使得本可提前发现和消除的隐患未被识别，为事故发生埋下直接隐患。
2.现场安全监护机制失效，监护职责未落到实处。虽安排了滚筒内（徐军统）和滚筒外（胡丽萍）双重监护，但监护人员未履行核心监护职责，未实时关注作业区域上方环境变化，对松动粘料的异常状态（如细微脱落、异响等）未及时察觉，主动提醒作业人员规避高处风险，在李大会、朱晓兵专注于前方作业时，未提示其“时刻警惕上方物体坠落”，监护人员自身缺乏风险预判能力，对“粘料撞击横梁后可能改变方向”的二次风险无预判，未能提前叫停作业或调整作业位置。监护沦为“在场值守”，未形成有效的风险拦截屏障。
3.作业人员安全防护与风险预判能力不足。作业人员对有限空间（滚筒内）作业的危险性认识不足，安全警惕性松懈，李大会在使用风镐清理左侧粘料时，仅关注作业面，未兼顾上方环境，对“头顶上方粘料可能脱落”的风险缺乏预判，未能保持“随时规避”的警觉状态,朱晓兵、李大会作为直接作业人员，未在作业前主动检查上方环境，也未对“长时间暂停作业后（风镐故障期间）可能加剧粘料松动”的情况提出疑问，被动接受作业安排，安全自主防护意识薄弱。
4.安全管理制度执行不到位，“重安排、轻落实”问题突出。
企业未制定清除滚筒粘料作业岗位安全操作规程，且安全管理制度执行严重走样，工段长姚玉川在安排作业时，仅下达任务，未明确“作业前必须完成风险排查”“监护人员具体职责”等核心要求，对作业过程的安全管控缺乏跟踪，作业许可、安全技术交底等制度未有效执行，作业前未以书面或口头形式向作业人员清晰告知“高处物体坠落”的风险及应急避险方法，导致作业人员对风险“不知情、不掌握、不会避”。
5.安全培训针对性不足，未转化为实际操作能力对作业人员和监护人员的安全培训存在“泛化”问题。未结合二混滚筒清理作业的特殊性开展专项培训，未针对“滚筒内高处粘料脱落的典型场景”“粘料撞击障碍物后轨迹变化的应急规避方法”等实操内容进行培训，未通过案例教学、现场模拟等方式提升人员对“非垂直坠落（如受障碍物影响改变方向）”这类复杂风险的应对能力，导致培训与实际作业需求脱节。这些问题相互叠加，最终导致事故发生，反映出企业在安全管理体系建设、责任落实、人员能力提升等方面存在系统性短板，亟需针对性整改。

四、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

李大会，男，长嘉公司混配料车间卸灰工。在二混滚筒内清除粘料作业前未进行风险确认，安全意识不足，对事故发生负有一定责任。

鉴于李大会已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）给予行政处罚

1.对个人行政处罚：李岩峰，男，长嘉公司厂长（实际负责人），未依法履行主要负责人安全生产职责，未严格组织制定本单位安全操作规程，未认真开展本单位安全生产教育和培训，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对潜在风险认识不足，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

建议县应急局依法依规对其给予行政处罚。

2.对单位行政处罚：长嘉公司未严格落实安全生产主体责任，未全面制定科学有效的岗位安全操作规程，导致部分岗位作业无章可循，未全面建立有效的安全风险分级管控和隐患排查治理机制，未能及时识别生产过程中的潜在风险，对事故发生负有责任。

建议县应急局依法依规对长嘉公司给予行政处罚。

（三）其他处理建议

长嘉公司按照相关责任制度对公司内部其他责任人员进行处理，并将处理结果报事故调查组。

（四）有关公职人员

1.明强，男，县科经局信息化发展股工作人员。具体负责全县工业冶金行业安全生产监督管理工作。履行安全生产职责不到位，组织开展的安全风险隐患检查排查不深入，对事故发生负有责任。建议由其所在单位主要负责人对其进行批评教育，并将处理结果报事故调查组。

2.蔡大然，男，县经济开发区智能制造服务中心主任。具体负责辖区安全生产和经济运行工作。督促企业组织全员安全教育培训、隐患排查整改、应急演练不到位，对事故发生负有责任。建议由其所在单位主要负责人对其进行批评教育，并将处理结果报事故调查组。

3.李赛，男，县应急局安全生产基础股工作人员。对企业监督检查不到位，未及时发现存在的安全隐患，在指导企业强化作业现场安全风险辨识方面也存在明显不足，建议由其所在单位主要负责人对其进行批评教育，并将处理结果报事故调查组。

五、事故主要教训和防范措施建议

（一）主要教训

1.必须强化“作业行为本身可能引发新风险”的认知。风镐作业作为清理粘料的必要手段，其产生的震动却成为了粘料脱落的直接诱因，这一教训表明，任何作业工具或操作行为都可能带来“二次风险”。企业必须打破“工具合规即安全”的误区，针对高风险作业（如震动、敲击、登高、动火等），提前评估“作业行为对周边环境的影响”，将“操作过程可能引发的连锁风险”（如震动导致附着物脱落、敲击引发粉尘扩散等）纳入风险辨识范围，制定“先控风险、再行作业”的流程（如本次作业应先清除上方松动粘料，再使用风镐清理下方）。
2.复杂环境下的“风险叠加效应”必须重点防控。事故中，“上方粘料脱落”与“加水管横梁改变轨迹”形成了风险叠加，最终导致伤害发生。这揭示出：在存在障碍物、空间受限的复杂环境（如滚筒内）作业时，单一风险（如物体坠落）可能因环境因素（如横梁、管道、拐角等）发生变异，产生“1+1＞2”的伤害后果。企业需针对此类环境建立“空间风险地图”，明确标注障碍物位置、坠落物可能的反弹/偏移路径，严禁作业人员处于“风险轨迹叠加区”，并通过物理隔离（如设置防护挡板）切断风险传导链条。
3.安全监护必须聚焦“动态风险”，而非“静态在场”。现场虽有双重监护，但监护人员未能关注“风镐震动过程中上方粘料的细微变化”（如局部掉落、粉尘飘落等前兆），也未预判“粘料撞击横梁后的轨迹变化”，这暴露了监护工作“重形式、轻实效”的问题。必须明确，有效监护的核心是“动态预警”，即监护人员需全程紧盯作业环境的实时变化，对“工具震动、人员站位、物体状态”等关键要素进行持续观察，一旦发现风险前兆（如细微脱落、异响），必须立即叫停作业，而非仅停留在“有人看着”的表面责任。
4.作业人员的“风险预判能力”比“操作技能”更关键。李大会在作业时未对“上方粘料可能因震动脱落”“坠落物遇障碍物会变向”等风险保持警惕，反映出作业人员安全意识的核心短板，不仅要“会操作”，更要“会避险”。企业必须通过案例教育、现场模拟等方式，让作业人员深刻理解“风险无处不在，且可能随时变化”，培养“作业前看环境、作业中盯周边、有异常立即停”的本能反应，将“我要安全”的意识转化为“我会安全”的能力。

（二）防范措施和建议

1.强化企业主体责任落实。进一步建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位的安全职责，将责任落实到具体人员。针对有限空间、高空作业、小众特殊作业等环节，制定细化的安全操作规程，明确作业前风险评估、安全防护、监护要求及应急流程。

2.强化各单位齐抓共管力度和机制。建立“行业主管、属地负责、部门协同”的联动体系，明确监管部门、属地政府及企业的协作职责。共享隐患信息、研判风险态势。开展常态化联合执法检查，统一标准、同步行动，对违法违规行为形成监管合力。将协作成效纳入各单位考核，对推诿扯皮、落实不力的严肃通报问责，确保责任链条无缝衔接。

3.全面加强风险辨识与隐患排查。双重预防机制是企业安全管理的核心制度和关键手段，要对生产设备、作业环境进行常态化风险辨识，重点关注滚筒、管道等易堆积物料的设施，定期检查粘料堆积、松动情况，建立隐患台账并限期整改。严格执行有限空间作业审批制度，作业前必须进行环境检测、风险告知，配备合格的防护装备和监护人员。

4.提升安全培训与应急能力。开展针对性培训，结合事故案例讲解高危作业风险及避险方法，增加实操演练（如突发坠落物的应急撤离），确保作业人员掌握技能。继续完善应急救援预案，强化演练质量，配备必要的应急装备（如有限空间救援工具），提升初期处置能力。

5.加强监管与执法力度。安全监管部门对涉及高危作业的企业加大检查频次，重点核查制度落实、风险辨识、培训演练等情况，对发现的隐患依法督促整改，对违法违规行为严肃处理。

嘉鱼县安全生产委员会办公室2025年7月22日印发