武汉汉麻生物科技有限公司

“2·26”一般机械伤害事故调查报告

嘉鱼县人民政府事故调查组

2024年4月

目 录

一、事故基本情况…………………………………………………2

（一）事故企业基本情况…………………………………………2

（二）事故企业组织架构情况……………………………………2

（三）拉松工艺基本情况…………………………………………2

二、事故发生经过和应急处置情况………………………………3

（一）事故发生经过………………………………………………3

（二）企业应急处置………………………………………………4

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失……………………4

（四）事故现场情况………………………………………………4

三、事故原因及存在问题…………………………………………5

（一）事故原因及相关情况分析…………………………………5

（二）暴露出的主要问题…………………………………………6

四、对有关责任人员及单位的处理建议…………………………6

（一）不予追究责任………………………………………………6

（二）有关公职人员………………………………………………7

（三）给予行政处罚………………………………………………7

（四）其他处理建议………………………………………………8

五、事故主要教训和防范措施建议………………………………8

（一）主要教训……………………………………………………8

（二）防范措施……………………………………………………8

武汉汉麻生物科技有限公司

“2·26”一般机械伤害事故调查报告

2024年2月26日18时许，嘉鱼县经济开发区武汉汉麻生物科技有限公司纤维事业部脱胶车间拉松作业过程中发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

事故发生后，县委县政府高度重视。县领导立即作出重要指示，要求救助伤员，妥善做好安抚善后等工作。要尽快查明事故原因，严肃追究责任，并举一反三，杜绝管理漏洞。强调各镇和有关部门要以时时放心不下的责任感，全面排查此类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，更好统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县政府组织县应急局、县公安局、县总工会、县经济开发区、县科经局，邀请县纪委监委、县检察院参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻县委、县政府领导指示精神，按照“尽快查明原因，严肃追究责任”的要求，按照“四不放过”的原则，通过调阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查等方式，查清了事故原因和存在的问题。

调查认定，武汉汉麻生物科技有限公司“2·26”机械伤害事故是一起因作业人员违章作业，导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

武汉汉麻生物科技有限公司（下称武汉汉麻），于2013年10月10日在嘉鱼县工商行政管理局注册成立，位于嘉鱼县经济开发区园区二路，注册资本18000万元，法定代表人张国君，实际负责人马德建，安全分管负责人邬国军。公司主要生产营业麻类和麻类生物基纤维及其制品、纱线等。

（二）事故企业组织架构情况

武汉汉麻，法定代表人、董事长和总经理为张国君，下设两名副总经理（马德建和高明斋）和十个职能部门，分别是棉纺事业部、麻纺事业部、纤维事业部、成品事业部、财务部、营销管理部、行政后勤部、质量管理部、设备动力部、党群工作办。马德建负责公司的全面工作，兼任棉纺事业部经理和营销管理部经理；高明斋兼任成品事业部经理和麻纺事业部经理；赵军任总经理助理，兼任纤维事业部经理；刘辉任总经理助理，兼任麻纺事业部副经理；邬国军任行政后勤部经理，分管安全生产。

（三）拉松工艺基本情况

事故发生的拉松工艺位于武汉汉麻公司西南方向的脱胶车间（建筑一层，长约120米，宽约20米，高约13米，占地2880平米，为钢结构建筑），拉松工艺位于脱胶车间南侧中间区域。

拉松工艺为2021年12月在武汉汉麻脱胶工艺上增加的工艺程序（脱胶工艺设计上无拉松程序），主要是将前期烘干的麻纤维放入机械软麻机内，加入软麻油增加麻纤维的柔软性和平滑性，然后将麻纤维平整送入拉松机利用刺滚将麻纤维打散，杂质掉进漏底，麻纤维通过运输管道运至下道程序。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年2月26日，周兰英、杜火清、郑桂梅、梁学英和方爱华五人为拉松工艺当班人员，其中梁学英和方爱华为麻纤维烘干程序员工，周兰英为拉松机送麻工（将麻纤维送至拉松机内），杜火清为收麻工（拉松机另一侧收理麻纤维），郑桂梅为入仓工（将收理好的麻纤维送至仓库）。

18时25分左右，杜火清收麻时发现拉松机没有麻纤维出来，便走至周兰英送麻工作岗位，发现周兰英站在拉松机左侧，身体趴在拉松机传送带上，左手手臂卷进拉松机内，拉松机还在运转，杜火清便将机器电源关闭，随即呼叫车间内其他人员前来帮忙。

18时27分左右，车间其他人员过来帮忙，其中班长李魏到达现场后第一时间拨打120急救电话和公司领导，并安排员工拆除拉松机，随后到公司门口等候引导120救护车，车间员工开始拆除拉松机。

18时31分左右，车间人员汤星武打电话给李魏，说拉松机的设备拆不开，李魏随即打119救援电话请求救援。

18时40分左右，消防员和120到达武汉汉麻公司，到达车间后医护人员对周兰英进行急救，消防员开始对拉松机进行拆除。

19时05分左右，消防员和车间员工合力将拉松机的刺滚抬起，将周兰英从拉松机内救出后立即送往县人民医院急救。

20时13分，周兰英经抢救无效死亡。

（二）企业应急处置

杜火清18时26分左右发现发生事故后，第一时间将机器运行开关关闭，随即呼叫车间其他人员帮忙，当班班长李魏到达现场后第一时间拨打120急救电话并安排车间员工对拉松机设备进行拆除，随即前往武汉汉麻公司门口等候引导120救护车。18时38分主要负责人马德建接到报告发生事故，迅速赶往现场，18时46分到达现场参与救援。20时13分周兰英因抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，避免了次生灾害的发生。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.事故造成1人死亡：周兰英，女，59岁，汉族，湖北嘉鱼人，武汉汉麻纤维事业部脱胶车间拉松工序操作工。

2.事故造成的直接经济损失约为130万元。

（四）事故现场情况

经现场勘查，拉松机现状长度约2.37米，高约1.55米，宽约1米，主要由两个电动机（大电动机带动刺滚、小电动机带动两个罗拉）、刺滚、两个罗拉（形状相同，呈上下横向分布，长度约77厘米，宽约13厘米，外部有18根加强筋，中间间距约1-2厘米）、底座支架、罗拉控制开关（外套浙江正泰品牌接线盒，设置3个档位分别是正转、停止、反转，开关为左右拨杆式）、防护罩（防护刺滚）、传送带（长度约1米，宽约70厘米）、漏底（钢制材料）等部件组成，设备上未见铭牌，周边未见明显警示标志，紧邻墙体上粘贴《拉松操作规程》。

三、事故原因及存在问题

（一）事故原因及相关情况分析

作业人员未按照操作规程将拉松机罗拉的开关控制在“反转”上，用手清理缠在罗拉上的麻纤维时，罗拉处于“正转”状态，导致左手被罗拉带进拉松机内部造成机械伤害。具体情况分析如下：

1.拉松机罗拉上缠麻是正常工况。武汉汉麻拉松安全操作规程第8条规定“清理缠麻时倒顺开关必须置在‘倒’位置”；其他作业人员笔录描述，拉松机罗拉正常工作时，每班平均缠麻2次左右。

2.处置缠麻必须用肢体接触罗拉。其他作业人员笔录描述，罗拉缠麻处置一般程序为先用钩子将麻纤维割断，然后将罗拉开关控制在“反转”上，再用手撕下缠在罗拉上的麻纤维。

3.事发时罗拉处于“正转”状态。拉松机两个罗拉呈上下分布，中间间距约1-2厘米（间隙小于人体手肢体），“反转”为向外扩散运动，肢体触碰罗拉不会被带入拉松机内部，只有“正转”向机械内部转动，肢体接触后被罗拉转动惯性带入受到挤压导致伤害。

（二）暴露出的主要问题

1.武汉汉麻未落实安全生产主体责任。未教育和督促从业人员严格执行安全操作规章制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；未按照要求，组织企业员工在年后复工复产前进行安全教育培训；主要负责人履职不到位，未能建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未认真开展本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。现场作业人员安全意识淡薄，未按操作规程进行操作。

2.武汉汉麻安全设备的安装、使用不符合相关标准。《武汉汉麻年产8128吨汉麻及混纺、4000吨汉麻纤维生产加工项目安全设施设计》（2019年12月）5.8.9生产过程中的不安全因素预防措施（2）机械设备安全中，要求在各机械设备的操作运转控制系统设有必要的安全连锁装置，以防误操作事故，而武汉汉麻既未从正规厂家采购拉松机，也未开展针对性的改造，导致拉松机无连锁装置、急停按钮，缺少本质安全设计、补充保护措施。

四、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

周兰英，女，武汉汉麻纤维事业部脱胶车间拉松工序操作工。违反操作规程，未将拉松机罗拉控制开关设置为“反转”的情况下清理缠麻。对事故发生负有直接责任。

鉴于周兰英已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）有关公职人员

1.杨浩，男，县应急局基础股监管工作人员。具体负责全县工矿商贸企业安全生产监督管理工作。履行安全生产职责不力，组织开展的安全风险隐患排查治理等工作存在盲区，未有效督促企业落实安全生产主体责任。对事故发生负有责任。建议由其所在单位予以通报，并由单位主要负责人对该人员进行谈话提醒。

2.舒立，男，县科经局技术改造股工作人员。具体负责全县工业冶金行业安全生产监督管理工作。履行安全生产职责不力，组织开展的安全风险隐患排查不深入。对事故发生负有责任。建议由其所在单位予以通报，并由单位主要负责人对该人员进行谈话提醒。

3.杨少奇，男，县经济开发区智能制造服务中心干部。具体负责辖区内企业应急管理工作。未有效督促企业开展安全生产教育培训工作。对事故发生负有责任。建议由其所在单位予以通报，并由单位主要负责人对该人员进行谈话提醒。

（三）给予行政处罚

1.对个人行政处罚：马德建，男，武汉汉麻副总经理。作为公司实际负责人，未能建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未认真开展本单位安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。

建议县应急局依法依规对其给予行政处罚。

2.对单位行政处罚：武汉汉麻未教育和督促从业人员严格执行安全操作规章制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；未按照要求，组织企业员工在年后复工复产前进行安全教育培训；安全设备的安装、使用不符合相关标准。对事故发生负有责任。

建议县应急局依法依规对武汉汉麻给予行政处罚。

（四）其他处理建议

武汉汉麻按照公司相关制度对公司相关责任人员进行处理，并将处理结果报事故调查组。

五、事故主要教训和防范措施建议

（一）主要教训

该事故充分暴露出武汉汉麻主体责任落实不到位、风险辨识不到位，人员、设备安全管理水平低，未开展复工复产安全教育培训，武汉汉麻应认真吸取“2·26”机械伤害事故教训，举一反三，切实把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，聚焦安全生产基础性、源头性等问题。

（二）防范措施

企业要深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任，要针对事故所暴露出来的问题，立即在企业内部开展全面排查，特别是对于教育培训、操作规程、安全设备，扎实推进“落实企业安全生产主体责任专题”，认真贯彻落实习近平总书记“四个到位”的重要指示。健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度、安全操作规程。加大隐患排查力度，制定隐患排查方案，重新对全厂全方位进行风险辨识与隐患排查，特别是机械设备上的安全设备设计、安装、使用等情况排查。开展教育培训工作，针对特殊作业管理、操作规程等方面进行有效培训，增强从业人员安全意识，突出专业知识的掌握和实操，组织开展“四知卡”安全管理制度，普及岗位安全风险，制定完善的操作规程，提升员工风险辨识和应急处置能力。

嘉鱼县安全生产委员会办公室2024年4月30日印发