嘉政发〔2016〕14号

各镇人民政府，县政府各部门，嘉鱼经济开发区，武汉新港潘湾工业园：

现将《嘉鱼县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

                              嘉鱼县人民政府

                                2016年10月13日

嘉鱼县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为贯彻落实《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）和《市人民政府关于印发咸宁市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（咸政发〔2016〕30号）文件精神，做好我县整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我县实际，制定本实施方案。

一、目标任务

认真落实中央、省委和市委全面深化改革的决策部署，在现有统筹层次、制度体系、经办方式的基础上，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，实现制度政策有效衔接、机构人员平稳划转、基金资产安全移交、信息数据有机整合，确保整合期间工作不断、队伍不乱，在全县范围内建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效、基金运行更可持续的目标，推动全民医疗保险体系持续健康发展。

二、基本原则

（一）统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

（二）立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，科学设计，准确定位，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

（三）积极稳妥、有序推进。按照“理顺体制—完善政策—优化管理服务”的步骤有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保和大病保险待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。

三、整合内容

（一）统一管理体制。将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。

（二）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。各镇要全面推进全民参保登记计划，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（三）统一筹资政策。执行全省统一确定的城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（四）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。探索建立缴费与待遇动态调整机制。

（五）统一医保目录。执行由省人力资源社会保障厅依据国家规定统一制定的医保目录，并落实好国家基本药物制度。

（六）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。整合后，我县城乡居民定点医疗机构管理执行城镇职工定点医疗机构管理政策，实行“统一定点，统一管理和统一结算”的“三统一”政策。

（七）统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作，基金缺口由县政府负责解决。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

四、提升管理服务效能

（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度按照统一待遇政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统的要求实行市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。完善基金的分级管理办法，明确镇人民政府城乡居民医保扩面征缴和基金管理工作的主体责任。

（二）完善信息系统。要按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全县镇、村的管理服务网络，为群众提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。从2017年起，由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。实行省内异地就医即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。

（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高经办服务能力和基金管理水平，防止控费简单化，避免形成总额包干。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，加强与药品集中采购工作的衔接，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（四）加强医疗服务监管。要明确监管责任，创新监督机制，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法。充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查，对违法行为，要及时依法处理处罚。对涉嫌刑事犯罪的，要移送司法机关追究刑事责任。

（五）创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理体系，完善医疗保险重大事项决策机制，建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制，推进医疗保险评鉴专家委员会建设，实现医疗保险事业发展的专业化和科学化。创新经办管理体制机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核。创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

五、组织实施

（一）加强组织领导。县人民政府成立由分管领导任组长的整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组（小组名单见附件），落实中央和省委、省政府及市委、市政府关于整合工作的决策部署，研究解决整合工作中的重点难点问题，统筹协调、指导督办各镇整合工作。领导小组办公室设在县人力资源社会保障局。各镇应成立由分管负责同志任组长的组织机构，及时研究解决整合过程中的问题，确保按时间节点完成整合任务。

（二）整合管理体制。将新农合的职能、机构、编制、人员经费整体划入人力资源社会保障部门。以此为基础，有序推进其他各项整合工作。

（三）制定实施方案。2016年10月底前，在全面摸清城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况的基础上，研究制定并出台我县实施方案，并报市整合城乡居民基本医疗保障制度工作领导小组办公室备案。

（四）整合政策制度。为保持政策连续性和整合工作平稳过渡，在整合过程中原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策暂维持双轨运行，不得自行调整。按照全市统一部署，制定我县统一的城乡居民医疗保险政策，确保从2016年9月1日起，按统一后的政策组织城乡居民参保缴费，从2017年1月1日起按统一后的政策享受医疗保险待遇。

（五）明确责任分工。县人力资源社会保障局负责城乡居民医保整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，会同县卫计局等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，建立城乡居民医保信息系统，做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作；县卫计局负责做好机构、基金等移交工作，确保移交平稳有序，配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；县财政局负责完善基金财务会计制度，落实财政补助政策，解决经办工作经费，会同相关部门做好基金监管工作；县编办负责相关职责整合及机构编制调整工作，根据整合后管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；县审计局负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作；县医改办负责协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作；县发改、经信、教育、公安、民政、物价、食药监、扶贫等部门根据各自职能配合做好整合城乡居民医保制度以及整合后制度实施相关工作。各有关部门要密切配合、通力协作，形成工作合力；要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保人员不散、工作不断、秩序不乱，参保人员就医、结算不受影响。

（六）抓好推进落实。整合城乡居民医保制度，是事关全县广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。各镇人民政府要充分认识这项工作的重要意义，以增强人民群众获得感为目标，以人民群众满意评价为标准，精心安排部署，狠抓督办落实，确保按县政府确定的时间节点完成整合工作。各镇人民政府、县直相关部门要按照抓主体责任、抓统筹协调、抓督查落实、抓完善机制、抓改革成效、抓成果巩固的要求，结合各自分工，分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进。对推进不力的要实施追责问责。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

   附件：嘉鱼县整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组成员名单

附件

嘉鱼县整合城乡居民基本医疗保险制度工作

领导小组成员名单

组  长：李德炳   县委常委、常务副县长

    副组长：古红武   县政府办副主任、金融办主任

            吴纯贵   县编办主任

            张海河   县人社局局长

            陈名保   县卫计局局长

    成  员：王名堂   县委政研室副主任

            刘长鹏   县编办副主任

            吴国珍   县发改局副局长

            熊卫文   县经信局副局长

            杨在君   县教育局副局长

            李明星   县公安局副局长

            桑绍明   县民政局副局长

            雷兴文   县财政局副局长

            任立雄   县公务员局副局长

            彭志雄   县物价局副局长

            周庆丰   县食药监局副局长

            周承华   县人社局党组成员、医保局长

            孙建华   县卫计局党组成员

            符冬斌   县扶贫办副科级干部

领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，承担领导小组日常工作，周承华同志兼任办公室主任。